闭經(jīng)为常见的妇科症状，表现为无月經(jīng)或月經(jīng)停止。闭經(jīng)包括生理性闭經(jīng)和病理性闭經(jīng)。

根据既往有无月經(jīng)来潮，病理性闭經(jīng)分断原發(fā)性闭經(jīng)和继發(fā)性闭經(jīng)。原發(fā)性闭經(jīng)指年龄超過(guò)13岁，第二性征未發(fā)育;年龄超過(guò)15岁，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還(hái)未来潮。继發(fā)性闭經(jīng)指正常月經(jīng)建立後(hòu)月經(jīng)停止6个月，或按自身原有月經(jīng)周期计算停止3个周期以上者。

青春期前、妊娠期、哺乳期及绝經(jīng)後(hòu)的月經(jīng)不来潮属生理现象。

按生殖轴病变和功能(néng)失调的部位分类，闭經(jīng)可为下丘脑性闭經(jīng)、垂体性闭經(jīng)、卵巢性闭經(jīng)、子宫性闭經(jīng)以及下生殖道(dào)發(fā)育异常导致的闭經(jīng)，世界卫生组织也將(jiāng)闭經(jīng)归纳为三型：Ⅰ型为无内源性雌激素产生，卵泡刺激素(FSH)水平正常或低下，催乳素(PRL)正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据，Ⅱ型为有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常，Ⅲ型为FSH升高，提示卵巢功能(néng)衰竭。
 

【病因】

正常月經(jīng)的建立和维持，有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神經(jīng)内分泌调节、靶器官子宫内膜對(duì)性激素的周期性反应和下生殖道(dào)的通畅，其中任何一个环节發(fā)生障碍均可导致闭經(jīng)。

(一)原發(fā)性闭經(jīng)

较少见，多为遗传原因或先天性發(fā)育缺陷引起(qǐ)。约30%患者伴有生殖道(dào)异常。根据第二性征的發(fā)育情况，分为第二性征存在和第二性征缺乏兩(liǎng)类。

1、第二性征存在的原發(fā)性闭經(jīng)

(1)米勒管發(fā)育不全综合征：约占20%青春期原發(fā)性闭經(jīng)。由副中肾管發(fā)育障碍引起(qǐ)的先天畸形，可能(néng)基因突变所致，和半乳糖代谢异常相关，但染色体核型正常，为46，XX。促性腺激素正常，有排卵，外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常。主要异常表现为始基子宫或无子宫、无阴道(dào)。约15%伴肾异常(肾缺如、盆腔肾或马蹄肾)，40%有双套尿液集合系统，约5%~12%伴骨骼畸形。

(2)雄激素不敏感综合征：又称睾丸女性化完全型。为男性假兩(liǎng)性畸形，染色体核型为46，XY，但X染色体上的雄激素受体基因缺陷。性腺为睾丸，位于腹腔内内腹股沟。睾酮水平在男性范围，靶细胞睾酮受体缺陷，不發(fā)挥生物學(xué)效应，睾酮能(néng)通過(guò)芳香化酶转化为雌激素，故表现为女型，致青春期乳房隆起(qǐ)丰满，但乳头發(fā)育不良，乳晕苍白，阴毛、腋毛稀少，阴道(dào)为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如。

(3)對(duì)抗性卵巢综合征：或称卵巢不敏感综合征。其特征有：①卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡；②内源性促性腺激素，特别是FSH升高；③卵巢對(duì)外源性促性腺激素不敏感；④临床表现为原發(fā)性闭經(jīng)，女性第二性征存在。

(4)生殖道(dào)闭锁：任何生殖道(dào)闭锁引起(qǐ)的横向(xiàng)阻断，均可导致闭經(jīng)：如阴道(dào)横隔、无孔处女膜等。

(5)真兩(liǎng)性畸形：非常少见，同時(shí)存在男性和女性性腺，染色体核型可为XX，XY或嵌合体。女性第二性征存在。

2、第二性征缺乏的原發(fā)性闭經(jīng)

(1)低促性腺激素性腺功能(néng)减退：多因下丘脑分泌GnRH不足或垂体分泌促性腺激素不足而致原發(fā)性闭經(jīng)。较常见为体质性青春發(fā)育延迟。其次为嗅觉缺失综合征，为下丘脑GnRH先天性分泌缺乏，同是伴嗅觉丧失或减退。临床表现为原發(fā)性闭經(jīng)，女性第二性征缺如，嗅觉减退或丧失，但女性内生殖器分化正常。

(2)高促性腺激素性腺功能(néng)减退：原發(fā)于性腺衰竭所致的性激素分泌减少可引起(qǐ)反馈性LH和FSH升高，常与生殖道(dào)异常同時(shí)出现。

1)特纳综合征：属于性腺先天性發(fā)育不良。性染色体异常，核型为45，XO或45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX。表现为原發(fā)性闭經(jīng)，卵巢不發(fā)育，身材矮小，第二性征發(fā)育不良，常有蹼颈、盾胸、後(hòu)發(fā)际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形、自身免疫性甲状腺炎、听力下降及高血压等。

2)46，XX单纯性腺發(fā)育不全：体格發(fā)育无异常，卵巢呈条索状无功能(néng)实体，子宫發(fā)育不良，女性第二性征發(fā)育差，但外生殖器为女型。

3)46，XY单纯性腺發(fā)育不全：又称Swyer综合征。主要表现为条索状性腺及原發(fā)性闭經(jīng)。具有女性生殖系统，但无青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良。由于存在Y染色体，患者在10~20岁時(shí)易發(fā)生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤，故诊断确定後(hòu)应切除条索状性腺。
 

(二)继發(fā)性闭經(jīng)

發(fā)生率明显高于原發(fā)性闭經(jīng)。病因复杂，根据控制正常月經(jīng)周期的5个主要环节，以下丘脑性较常见，依次为垂体、卵巢、子宫性及下生殖道(dào)發(fā)育异常闭經(jīng)。

1、下丘脑性闭經(jīng) 较常见，指中枢神經(jīng)系统及下丘脑各種(zhǒng)功能(néng)和器质性疾病引起(qǐ)的闭經(jīng)，以功能(néng)性原因为主。此类闭經(jīng)的特点是下丘脑合成(chéng)和分泌GnRH缺陷或下降导致垂体促性腺激素Gn，即卵泡刺激素FSH，特别是黄体生成(chéng)素LH的分泌功能(néng)低下，故属低促性腺激素性闭經(jīng)，治疗及時(shí)尚可逆。

(1)精神应激：突然或長(cháng)期精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、過(guò)度劳累、情感变化、寒冷等，均可能(néng)引起(qǐ)神經(jīng)内分泌障碍而导致闭經(jīng)，其机制可能(néng)与应激状态下下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素和皮质素分泌增加，進(jìn)而刺激内源性阿片肽和多巴胺分泌，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素有关。

(2)体重下降和神經(jīng)性厌食：中枢神經(jīng)對(duì)体重急剧下降很敏感，1年内体重下降10%左右，即使仍在正常范围也可引發(fā)闭經(jīng)。若体重减轻10%~15%，或体脂丢失30%時(shí)將(jiāng)出现闭經(jīng)。饮食习惯的改变也是原因之一。严重的神經(jīng)性厌食在内在情感剧烈矛盾或为保持体型强迫节食時(shí)發(fā)生，临床表现为厌食、消瘦、低Gn性闭經(jīng)、皮肤干燥，低体温、低血压、各種(zhǒng)血细胞计数及血浆蛋白低下，重症可危及生命，其死亡率达9%。持续進(jìn)行性消瘦還(hái)可使GnRH降至青春期前水平，使促性腺激素和雌激素水平低下。因過(guò)度节食，导致体重急剧下降，导致下丘脑多種(zhǒng)神經(jīng)激素分泌降低，引起(qǐ)垂体前叶多種(zhǒng)促激素包括LH、FSH、促肾上腺皮质激素(ACTH)等分泌下降。

(3)运动性闭經(jīng)：長(cháng)期剧烈运动或芭蕾舞、现代舞等训练易致闭經(jīng)，与患者的心理背景、应激反应程度及体脂下降有关。初潮發(fā)生和月經(jīng)维持有赖于一定比例(17%~22%)的机体脂肪，肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少，均可使月經(jīng)异常。运动剧增後(hòu)，GnRH释放受抑制使LH释放受抑制，也可引起(qǐ)闭經(jīng)。目前认为体内脂肪减少和营养不良引起(qǐ)瘦素水平下降，是生殖轴功能(néng)受抑制的机制之一。

(4)药物性闭經(jīng)：長(cháng)期应用甾体类避孕药物及某些药物，如吩噻嗪衍生物(奋乃静、氯丙嗪)、利血平等，可引起(qǐ)继發(fā)性闭經(jīng)，其机制是药物抑制下丘脑分泌GnRH或通過(guò)抑制下丘脑多巴胺，使垂体分泌催乳素增多。药物性闭經(jīng)通常是可逆的，停药後(hòu)3~6个月月經(jīng)多能(néng)自然恢复。

(5)颅咽管瘤：瘤体增大可压迫下丘脑和垂体柄引起(qǐ)闭經(jīng)、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等症状，也称肥胖生殖无能(néng)营养不良症。

2、垂体性闭經(jīng) 主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能(néng)失调，均可影响促性腺激素分泌，继而影响卵巢功能(néng)引起(qǐ)闭經(jīng)。

(1)垂体梗死：常见的为希恩综合征。由于产後(hòu)大出血休克，导致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞细胞缺血坏死，引起(qǐ)腺垂体功能(néng)低下而出现一系列症状：闭經(jīng)、无泌乳、性欲减退、毛發(fā)脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能(néng)减退，出现畏寒、嗜睡、低血压，可伴有严重而局限的眼眶後(hòu)方疼痛、视野缺损及视力减退等疾病，基础代谢率降低。

(2)垂体肿瘤：位于蝶鞍内的腺垂体各種(zhǒng)腺细胞均可發(fā)生肿瘤。较常见的是分泌PRL的腺瘤，闭經(jīng)程度与PRL對(duì)下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关，即引起(qǐ)闭經(jīng)溢乳综合征。其他的還(hái)包括蝶鞍内的腺垂体各種(zhǒng)腺细胞發(fā)生的生長(cháng)激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能(néng)的垂体腺瘤，可出现闭經(jīng)及相应症状，系因肿瘤分泌激素抑制GnRH分泌和(或)压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少所致。

(3)空蝶鞍综合征：蝶鞍隔因先天性發(fā)育不全、肿瘤或手术破坏，使脑脊液流入蝶鞍的垂体窝，使蝶鞍扩大，垂体受压缩小，称空蝶鞍。垂体柄受脑脊液压迫而使下丘脑与垂体间的门脉循环受阻時(shí)，出现闭經(jīng)和高催乳素血症。X线检查仅见蝶鞍稍增大，CT或MRI检查精确显示在扩大垂体窝中见萎缩的垂体和低密度的脑脊液。

3、卵巢性闭經(jīng) 闭經(jīng)的原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不發(fā)生周期性变化而导致闭經(jīng)。這(zhè)类闭經(jīng)促性腺激素升高，属高促性腺素性闭經(jīng)。

(1)卵巢早衰：40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤發(fā)生卵巢功能(néng)衰竭，称为卵巢早衰。病因可因遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤(放疗、化疗對(duì)性腺的破坏或手术所致的卵巢血供受影响)或特發(fā)性原因引起(qǐ)。以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继發(fā)性闭經(jīng)，常伴围绝經(jīng)期症状。激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH>40U/L，伴雌激素水平下降。

(2)卵巢功能(néng)性肿瘤：分泌雄激素的卵巢支持-间质细胞瘤，产生過(guò)量雄激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能(néng)而闭經(jīng)。分泌雌激素的卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤，持续分泌雌激素抑制排卵，使子宫内膜持续增生而闭經(jīng)。

(3)多囊卵巢综合征：以長(cháng)期无排卵及高雄激素血症为特征。临床表现为闭經(jīng)、不孕、多毛和肥胖。

4、子宫性闭經(jīng) 闭經(jīng)原因在子宫。继發(fā)性子宫性闭經(jīng)的病因包括感染、创伤导致宫腔粘连引起(qǐ)的闭經(jīng)。月經(jīng)调节功能(néng)正常，第二性征發(fā)育也正常。

(1)Asherman综合征：为子宫性闭經(jīng)常见原因。多因从工流产刮宫過(guò)度或产後(hòu)、流产後(hòu)出血乔宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭經(jīng)。流产後(hòu)感染、产褥感染、子宫内膜结核感染及各種(zhǒng)宫腔手术所致的感染，也可造成(chéng)闭經(jīng)。因宫颈上皮内瘤变行各種(zhǒng)宫颈锥切手术所致的宫颈管粘连、狭窄也可致闭經(jīng)。当仅有宫颈管粘连時(shí)有月經(jīng)产生而不能(néng)流出，宫腔完全粘连時(shí)则无月經(jīng)。

(2)手术切除子宫或放疗：破坏子宫内膜也可闭經(jīng)。

5、其他 内分泌功能(néng)异常甲状腺、肾上腺、胰腺等功能(néng)紊乱也可引起(qǐ)闭經(jīng)。常见的疾病有甲状腺功能(néng)减退或亢進(jìn)、肾上腺皮质功能(néng)亢進(jìn)、肾上腺皮质肿瘤等。
 

【治疗】

1、全身治疗 占重要地位，包括积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重。运动性闭經(jīng)者应适当减少运动量。应激或精神因素所致闭經(jīng)，应進(jìn)行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。肿瘤、多囊卵巢综合征等引起(qǐ)的闭經(jīng)，应進(jìn)行特异性治疗。

2、激素治疗 明确病变环节及病因後(hòu)，给予相应激素治疗以补充体内激素不足或拮抗其過(guò)多，达到治疗目的。

(1)性激素补充治疗：目的有：①维持女性全身健康及生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神經(jīng)系统等；②促進(jìn)和维持第二性征和月經(jīng)。

(2)促排卵：适用于有生育要求的患者。對(duì)于低Gn闭經(jīng)患者，在采用雌激素治疗促進(jìn)生殖器發(fā)育，子宫内膜已获得對(duì)雌孕激素的反应後(hòu)，可采用尿促性素(HMG)联合绒促性激素(hCG)促進(jìn)卵泡發(fā)育及诱發(fā)排卵，由于可能(néng)导致卵巢過(guò)度刺激综合征，严重者可危及生命，故使用促性腺素诱發(fā)排卵必须由有經(jīng)验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药;對(duì)于FSH和PRL正常的闭經(jīng)患者，由于患者体内有一定内源性雌激素，可首先氯米芬作为促排卵药物;對(duì)于FSH升高的闭經(jīng)患者，由于其卵巢功能(néng)衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。

(3)溴隐亭

(4)其他激素治疗：肾上腺皮质激素、甲状腺素

3、辅助生殖技术

4、手术治疗

(1)生殖器畸形：如处女膜闭锁、阴道(dào)横隔或阴道(dào)闭锁，均可通過(guò)手术切開(kāi)或形成(chéng)，使經(jīng)血流畅。宫颈發(fā)育不良若无法手术矫正，则应行子宫切除术。

(2)Asherman综合征：多采用宫腔镜直视下分离粘连，随後(hòu)加用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑的治疗方法。术後(hòu)宫腔内支持放置7~10日，每日口服妊马雌酮2.5mg，第3周始用醋酸甲羟孕酮每日10mg，共7日，根据撤药出血量，重复上述用药3~6个月。宫颈狭窄和粘连可通過(guò)宫颈扩张治疗。

(3)肿瘤：卵巢肿瘤一經(jīng)确诊，应予手术治疗。垂体肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案。對(duì)于催乳素瘤，常采用药物治疗，手术多用于药物治疗无效或巨腺瘤产生压迫症状者。其他中枢神經(jīng)系统肿瘤，多采用手术和(或)放疗。含Y染色体的高促性腺激素闭經(jīng)者，性腺易發(fā)生肿瘤。应行手术治疗。