(一)肺炎球菌肺炎

　　肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起(qǐ)，约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起(qǐ)病通常急骤。近年来典型病例少见。

　　1.临床表现

　　(1)症状：①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道(dào)感染的前驱症状。起(qǐ)病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小時(shí)内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。②患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。可被(bèi)误诊为急腹症。③患者呈急性热病容，面(miàn)颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛時(shí)可出现發(fā)绀;有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染;累及脑膜時(shí)，可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快，有時(shí)心律不齐。

　　(2)体征：早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变時(shí)有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠充气，感染严重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫综合征及神經(jīng)症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。(典型病变有充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期)。

　　2.并發(fā)症①严重败血症或毒血症患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。②并發(fā)胸膜炎時(shí)多为浆液纤维蛋白性渗出液;③偶尔發(fā)生脓胸。④肺脓肿亦为常见并發(fā)症。

　　3.诊断和鉴别诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。病原菌检测是确诊本病的主要依据。

　　鉴别：(1)干酪样肺炎常呈低热乏力，盗汗，消瘦等结核毒血症状，痰中易找到结核菌，X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成(chéng)空洞或肺内播散。

　　(2)其他病原体所致的肺炎，军团杆菌肺炎，支原体肺炎，当今流行的SARS(非典型肺炎)等，病原學(xué)有助诊断。

　　(3)急性肺脓肿随病程進(jìn)展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面(miàn)，鉴别不难。

　　(4)肺癌通常无显著急性感染中毒症状，血细胞计数不高，抗生素治疗效果欠佳，若痰中發(fā)现癌细胞可以确诊。必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞等。

　　(5)其他肺炎伴剧烈胸痛時(shí)，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成(chéng)的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能(néng)出现腹部症状，应通過(guò)X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等進(jìn)行鉴别。

　　4.治疗

　　(1)抗菌药物治疗首选青霉素G，對(duì)青霉素過(guò)敏者，轻者可用红霉素，亦可用林可霉素。氟喹诺酮类药物亦可用于對(duì)青霉素過(guò)敏或耐青霉素菌株感染者。疗程为5～7天，退热後(hòu)3天停药。

　　(2)支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。鼓励饮水每日1-2L 。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。烦操，失眠可用安定和水合氯醛，禁用抑制呼吸的镇静剂。

　　(3)并發(fā)症的处理应用抗菌药高热多在24h内退却，若体渐再升3天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。肺炎治疗不当，可并發(fā)脓胸，应积极排脓引流并局部加用青霉素。慢性包裹性脓胸可考虑肋间切開(kāi)水封瓶闭式引流。

　　(4)感染性休克的治疗

　　①补充血容量(反映血容量补足的证据有哪些?)。

　　②血管活性药物的应用，如多巴胺，异丙肾上腺素，间羟胺等。

　　③控制感染，加大青霉素剂量，每日400万～1000万u静滴。

　　④糖皮质激素的应用對(duì)于病情严重者可应用。

　　⑤纠正水、电解质和酸碱紊乱，输液太快，可發(fā)肺水肿，心力衰竭，随時(shí)监测。注意血气分析。

　　⑥补液過(guò)多過(guò)速或伴有中毒性心肌炎時(shí)易出现心功能(néng)不全，应及時(shí)减慢输液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射。

　　(二)克雷白杆菌肺炎(Klebsiellarpneumonia)

　　克雷白杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌引起(qǐ)的急性肺部炎症，多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管-肺疾病及全身衰竭的患者。

　　本病多见于中年以上男性，起(qǐ)病急，高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有發(fā)绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似严重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠脓性、量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状(特征病变牢记)，胸部X线表现常呈多样性，肺叶或肺小叶实变，好(hǎo)發(fā)于右肺上叶、双肺下叶，有多發(fā)性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。

　　老年体弱患者有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者，应考虑本病。确诊有赖于痰细菌學(xué)检查，并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年老，WBC减少菌血症者预防差。

　　及早使用有效抗生素是治愈的关键。首选氨基糖甙类抗素。原则为第二、第三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素。

　　(三)其他常见革兰阴性杆菌肺炎

　　医院内获得肺炎多由革兰阴性杆菌所致，包括肺炎杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌，均为需氧菌，在机体免疫力严重减损時(shí)易于發(fā)病。肺外感染灶可因形成(chéng)菌血症而传播到肺。肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死後(hòu)容易形成(chéng)多發(fā)性脓肿，常双侧肺下叶均受累;若波及胸膜，可引起(qǐ)胸膜渗液或脓胸。

　　从痰中或血中培养出致病菌可作为病原學(xué)确诊。對(duì)绿脓杆菌有效的抗菌药物有三类：β内酰胺类、氨基糖甙类及氟喹诺酮类。

　　流感嗜血杆菌肺炎的治疗首选氨苄西林，或先与氯霉素联用，後(hòu)改为单用氨苄西林。

　　治疗肠杆菌科细菌肺炎時(shí)，亦应参考其药物敏感试验选择用药。通常用羧苄西林或哌拉西林钠与一種(zhǒng)氨基糖甙类联用，也联用氯霉素和链霉素，但要注意链霉素的毒性作用。

　　治疗革兰阴性杆菌肺炎時(shí)，宜大剂量、長(cháng)疗程、联合用药，静脉滴注为主，雾化吸入为辅，尚需注意营养支持、补充水分及充分引流痰液。

　　(四)军团菌肺炎(legionairesdisease)或军团菌病

　　军团菌病是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起(qǐ)的一種(zhǒng)以肺炎为主的全身性疾病。

　　典型患者常为亚急性起(qǐ)病經(jīng)2～10天潜伏期而急骤發(fā)病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、發(fā)热等;高热、寒战、头痛、胸痛，進(jìn)而咳嗽加剧，咳粘痰带少量血丝或血痰。可有相對(duì)缓脉本病早期消化道(dào)症状明显，约半数有腹痛、腹泻与呕吐，多为水样便，无脓血，神經(jīng)症状亦较常见，如焦虑、神智迟钝、谵妄。随著(zhe)肺部病变進(jìn)展，重者可發(fā)生呼吸衰竭。

　　X线显示片状肺泡浸润;继而肺实变,尤多见于下叶，单侧或双侧。病变進(jìn)展快，使胸腔积液。免疫功能(néng)低下的严重患者可出现空洞或肺脓肿。肺部病变的吸收常较一般肺炎为慢，在临床治疗有效時(shí)，其X线表现病变仍呈進(jìn)展状态，为其X线特征之一。

　　支气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查见细胞内的军团杆菌。应用PCR技术扩增杆菌基因片段，能(néng)快速诊断。间接免疫荧光抗体检测、血清试管沉积实验及血清微量凝集试验，均可诊断。尿液ELISA法具有较强特异性。

　　目前治疗首选红霉素，亦可加用利福平用药2～3周，氨基糖苷类及青霉素、头孢菌素类抗生素對(duì)本病无效。

　　(五)肺炎支原体肺炎(mycoplasmalpnumenia)

　　肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引起(qǐ)的急性呼吸道(dào)感染伴肺炎，常同時(shí)有咽炎、支气管炎。

　　起(qǐ)病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)热、食欲不振、肌痛等。咳嗽多为阵發(fā)性刺激性呛咳，咳少量粘液。發(fā)热可持续2～3周，偶伴有胸骨下疼痛。3～4周可自行消散X线显示肺部多種(zhǒng)形

　　态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向(xiàng)外伸展。儿童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎。

　　诊断需从临床症状、X线表现及血清學(xué)检查结果等考虑。周围血WBC正常或稍多，冷凝集试验阳性，滴定效价>1∶32。培养分离出肺炎支原体對(duì)诊断有决定性意义。血清中IgM抗体用ELISA检测最敏感。本病应与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别。大环内酯类抗生素，如红霉素为首选治疗药。青霉素或头孢菌素类抗生素无效。對(duì)剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继發(fā)细菌感染，可根据痰病原學(xué)检查，选用针對(duì)性的抗生素治疗。

　　(六)病毒性肺炎

　　1.定义：病毒性肺炎是由上呼吸道(dào)病毒感染，向(xiàng)下蔓延所致的肺部炎症。

　　2.临床表现：(1)症状：临床症状通常较轻，起(qǐ)病较急，發(fā)热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退時(shí)，即出现咳嗽、少痰或为白色粘液痰、咽痛等呼吸道(dào)症状。小儿或老年人易發(fā)生重症病毒性肺炎，表现为發(fā)绀、呼吸困难、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合并症。

　　(2)体征：本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、發(fā)绀、肺部干湿性啰音。

　　3.诊断：诊断依据为临床症状及X线改变，并排除由其他病原体引起(qǐ)的肺炎，确诊则有赖于病原學(xué)检查，包括病毒分离、血清學(xué)检查以及病毒及病毒抗原的检测。

　　4.治疗：①治疗以對(duì)症为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次進(jìn)软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道(dào)通畅，及時(shí)消除上呼吸道(dào)分泌物等。

　　②原则上不宜应用抗生素预防继發(fā)性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及時(shí)选用敏感抗生素。

　　③常用病毒抑制药物有：①利巴韦林;②阿昔洛韦(无环鸟苷);③阿糖腺苷;④金刚烷胺。