心律失常可分为快慢(快>100次/分，慢<60次/分)型、上下(窦房结/心房/房室结/心室)型及宽窄(QRS波宽度)型。在第十一届心血管医师规范化培训班暨中國(guó)全科医师心血管疾病培训會(huì)议上，北京大學(xué)航天临床医學(xué)院心脏中心的易忠教授做了题为“常见心律失常心电图诊断及处理”做了精彩报告，主要對(duì)快速性心律失常与缓慢型心律失常進(jìn)行了讲解。

　　窦性心动過(guò)速

　　窦性心动過(guò)速在临床上非常普遍，鉴别要点是判断Ⅱ、Ⅲ、aVR导联是否符合窦性心律特征，同時(shí)心率为100~160次/分。在解读這(zhè)类心电图時(shí)应注意患者心动過(guò)速的原因，很多情况下是生理反射性或代偿性表现，如紧张、运动、疼痛、感染、發(fā)热、血容量不足、贫血等，服用β受体激动剂、甲亢及不良窦速者也會(huì)出现此类心电图。在會(huì)诊心率突增患者時(shí)還(hái)需注意其有无心肌缺血、缺氧、心功能(néng)不全及合并肺梗等情况，因为肺梗患者可能(néng)因缺氧而出现代偿性心率加快。

　　生理性心动過(guò)速患者无需特殊治疗，代偿性患者也无需特殊治疗，但应针對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治疗。心功能(néng)较差患者的心排出量依赖于快速心率，降至正常心率可能(néng)是有害的，因而需要心功能(néng)改善治疗。亚健康人群运动较少，也可能(néng)出现心率過(guò)快;不良窦性心动過(guò)速者多采用β受体阻滞剂治疗，國(guó)外患者采用消融治疗，但存在消融不足(心动過(guò)速易复發(fā))或過(guò)度(引起(qǐ)窦性心动過(guò)缓)的风险。

　　阵發(fā)性室上速

　　阵發(fā)性室上速是一类以房室结为依赖、以折返为机制的疾病，临床最常见房室结折返性心动過(guò)速(AVNRT)与房室折返型心动過(guò)速。解读心电图時(shí)应注意將(jiāng)心动過(guò)速与窦性心律心电图進(jìn)行比较，通過(guò)心电图判断其机制，例如AVNRT心电图V1导联中的R’波(P波)，消融房室结慢径的成(chéng)功率在98%以上。房室折返性心动過(guò)速患者發(fā)作時(shí)的心电图中可能(néng)出现倒置P波，但這(zhè)类患者通常(95%以上)不存在心肌缺血，心肌缺血患者的ST段压低常伴有ST段延長(cháng)，并伴有糖尿病、高血压及典型胸痛等风险因素，而房室折返性心动過(guò)速的ST往往较短，常采用房室旁道(dào)消融治疗，成(chéng)功率在98%以上。

　　急诊室治疗阵發(fā)性室上速患者時(shí)采用ATP(半衰期7~10 s)治疗，一般使用弹丸式注射，但应注意用药剂量，避免患者用药後(hòu)出现心脏停跳，推荐0.2 mg/kg。ATP的优势在于起(qǐ)效快，而且不影响後(hòu)续的射频消融，對(duì)无法使用ATP的患者可進(jìn)行食道(dào)调搏治疗，射频消融仍作为根治此类患者的疗法。

　　房速

　　临床上的房速患者很常见，但也容易被(bèi)忽视，例如源于窦房结附近的房速心电图与窦性心动過(guò)速差异并不明显，房速的反复發(fā)生會(huì)引起(qǐ)心脏扩大和心衰，尤其需要考虑年轻的心衰患者是否存在房速。房速折返發(fā)生于心房内，并不依赖房室结，此类患者也多以射频消融作为根治手段。

　　房扑

　　房扑患者的心电图呈典型的锯齿样改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联的QRS波电压相對(duì)较低，锯齿波明显。典型右房逆钟向(xiàng)房扑的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为负向(xiàng)波，V1导联为正向(xiàng)波。房扑折返频率一般为300次/分，因此心率为150次/分。若患者F波不清而心率在150次/分左右時(shí)应考虑是否存在房扑，可根据QRS波内有无隐藏F波進(jìn)行判断。频率较慢的房扑患者在進(jìn)行射频消融或转复時(shí)易出现房室传导阻滞，此時(shí)应提前告知患者可能(néng)需要植入起(qǐ)搏器。房扑与房颤的長(cháng)期發(fā)病均可导致心脏扩大、血栓风险增加，因此需尽量控制這(zhè)类患者的窦律与心室率。

　　伊布利特恢复房扑的成(chéng)功率在60%以上，但该药會(huì)引起(qǐ)尖端扭转性室速，用药前应注意患者有无低钾低镁等情况。若无伊布利特，可选择可达龙与心律平。控制心室率時(shí)应选择Ⅰ类抗心律失常药物，同時(shí)進(jìn)行华法林抗凝，此外還(hái)可选择食道(dào)调搏超速终止(高于心房率120~130%)与直流电同步电复律，复律前应确定患者体内不存在血栓。三尖瓣峡部消融對(duì)房扑治疗的成(chéng)功率在98%以上。

　　房颤

　　普通房颤患者比较容易识别，而少数房颤患者的心电图与窦速或房速相似，例如R-R间不规则，频率较快時(shí)规整，较慢時(shí)则不规整，应与窦速区别;還(hái)有F波不明显的房颤，转复及射频消融對(duì)其治疗效果均不佳，因为患者心房肌已經(jīng)發(fā)生纤维化。房颤负荷是指总记录時(shí)间内房颤發(fā)生的累计時(shí)间，动态心电图有助判断患者房颤發(fā)生的時(shí)间及类型。有患者心电图V1导联中T波尖而直立，多为肺静脉起(qǐ)源，频率很快，无法下传心室，表现为波浪形，建议首选房颤消融治疗。

　　房颤治疗“三快”

　　恢复窦性心律常用药物为可达龙，消融术後(hòu)的房颤可用伊布利特。射频消融治疗的成(chéng)功率很高，关键在于选择合适的患者，推荐阵發(fā)性房颤或源于肺静脉的房颤且左房前後(hòu)径42 mm以内的患者选择消融治疗，与年龄无关。冷冻球囊消融、起(qǐ)搏治疗、外科消融等也有一定治疗效果。若患者窦律无法恢复，则应控制心室率。心率過(guò)快可选择β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂，药物治疗不理想者可進(jìn)行消融加起(qǐ)搏器治疗，心率過(guò)慢者需植入起(qǐ)搏器。房颤患者還(hái)需通過(guò)华法林、达比加群(非瓣膜性房颤)、左心耳封堵术(同時(shí)存在血栓、出血风险者)治疗降低卒中风险。

　　在房颤起(qǐ)搏治疗中，阵發(fā)性房颤患者选择双腔起(qǐ)搏，房颤伴長(cháng)间歇患者选择单腔起(qǐ)搏，而且肺静脉隔离也能(néng)起(qǐ)到很好(hǎo)的房颤治疗效果。

　　室早/室速

　　医生在识别室早患者時(shí)应注意患者是否存在心肌缺血、心功能(néng)不全、电解质紊乱、QT间期延長(cháng)、室早具有50%~70%的自然变异率、患者有无特殊部位室早、室速及室早/室速引發(fā)的心动過(guò)速心肌病等情况。CAST研究表明過(guò)度室早治疗會(huì)增加患者死亡率，目前多主张對(duì)特發(fā)室早進(jìn)行射频消融治疗。