一、心绞痛的临床表现

　　心绞痛由心肌缺血引起(qǐ)，是血液(血氧)供应不足以维持心肌代谢需要的结果，各種(zhǒng)减少心肌血液(血氧)供应(如血管腔内血栓形成(chéng)、血管痉挛)和增加氧消耗(如运动、心率增快)的因素，都(dōu)可以诱發(fā)心绞痛。

　　有的時(shí)候或者有的病人，心肌缺血并不导致胸痛，如某些老年病人或者糖尿病患者;甚至有的病人不知道(dào)或者回忆不起(qǐ)自己什麼(me)時(shí)候患過(guò)心肌梗死，仅在以後(hòu)的心电图检查才發(fā)现。

　　(一)部位

　　心绞痛一般表现为胸痛，最常出现的部位在胸骨後(hòu)或者心前区，也可發(fā)生在横膈至下颌之间的任何部位。疼痛的范围如手拳大小。最常见的放射的部位是左上臂内侧。疼痛也可放射至颈、肩胛区、下颌或者咽部。

　　(二)促發(fā)因素

　　心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱發(fā)，一般發(fā)生在活动的当時(shí)或者停止活动後(hòu)即刻。另外，饱食、大便、冷空气也可促發(fā)胸痛。有的病人清晨起(qǐ)床或者轻微活动即出现胸痛，而白天同样的活动量不會(huì)引起(qǐ)胸痛。還(hái)有的病人卧位出现心绞痛。在冠状动脉病变严重的病人，還(hái)可在休息時(shí)發(fā)生心绞痛，但這(zhè)类病人仍有典型的活动後(hòu)胸痛。

　　(三)性质

　　疼痛的性质常为压榨样，病人常诉压迫感、挤压感或者胸發(fā)闷。疼痛不呈针刺或者撕裂样，也不呈跳痛，与呼吸无关。

　　(四)持续時(shí)间

　　典型心绞痛發(fā)作常常在3-5分钟内，很少超過(guò)10分钟。發(fā)作停止後(hòu)疼痛完全缓解。

　　(五)缓解方式

　　休息後(hòu)即可使心绞痛缓解。發(fā)作時(shí)病人往往停止原来的活动，直至發(fā)作停止。舌下含服硝酸甘油後(hòu)，疼痛常在1-2分钟内缓解，一般不超過(guò)10分钟。

　　在原本稳定發(fā)作的病人，如發(fā)作的促發(fā)因素逐渐不明显或者诱發(fā)發(fā)作的运动量越来越小，运动耐量下降，發(fā)作频率增加，严重程度增加，發(fā)作時(shí)间延長(cháng)，硝酸甘油不容易缓解或者出现自發(fā)發(fā)作，往往预示著(zhe)病变不稳定或者严重，为不稳定性心绞痛，应迅速就(jiù)诊，并收入CCU观察治疗，進(jìn)一步行冠状动脉造影，在此基础上進(jìn)行球囊扩张(PTCA)或者冠状动脉搭桥。

　　心肌梗死的胸痛性质基本和心绞痛相似，但疼痛的程度更重，病人常常难以忍受，持续時(shí)间更長(cháng)，硝酸甘油不缓解，常伴冷汗、呕吐等。

　　二、心绞痛的鉴别诊断

　　(一)情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛

　　又可称为心脏神經(jīng)官能(néng)症，多见于中青年女性或者更年期妇女。实际上，女性绝經(jīng)期前，如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少發(fā)生冠心病。病人常有胸部不适感，表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛，常常位于左侧乳房附近，有的如针尖大小，持续時(shí)间短暂;也可表现为持续的闷痛，持续数小時(shí)，甚至数日，和活动无关或关系不明确，有的甚至活动後(hòu)或者精神放松後(hòu)减轻。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分钟以後(hòu)，而且缓解不完全。

　　病人除胸部不适外，常主诉无力、头晕、睡眠不好(hǎo)、肌肉跳动、呼吸困难等，也可有其他的躯体不适。有些病人可以找到诱因，既有家庭的，也可能(néng)有社會(huì)或者单位的原因。

　　有的病人因此导致不敢活动，甚至不能(néng)上班，而病人的年龄和体征不支持患了严重的冠心病。

　　查体多正常，或者和心脏无关，多發(fā)现病人情绪不稳定、易激动，過(guò)度敏感，或者表现富于戏剧性。

　　這(zhè)类病人可有ST段移位，或者T波变化。应行心电图运动负荷试验，甚至超声心动图、放射性同位素检查，仍不能(néng)肯定者作冠状动脉造影。

　　二)其他疾病引起(qǐ)的心绞痛

　　1.肥厚梗阻性心肌病

　　由于左室流出道(dào)梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关，胸痛在服用硝酸甘油後(hòu)反而加重，查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音，心脏彩超可以鉴别。

　　2.瓣膜病

　　主动脉狭窄或者关闭不全也可發(fā)生心绞痛，应行超声心动图检查。如怀疑同時(shí)有冠状动脉疾病，应行冠状动脉造影检查。

　　3.其他疾病累及冠状动脉

　　如冠状动脉畸形或先天發(fā)育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起(qǐ)冠状动脉炎，冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉，冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起(qǐ)冠状动脉口狭窄或闭塞。

　　4.X综合症

　　X综合征多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功能(néng)不良引起(qǐ)，与冠状动脉内皮功能(néng)失调有关，运动试验可以阳性，但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛，预後(hòu)相對(duì)好(hǎo)。

　　应注意病人的年龄和性别因素，社會(huì)心理因素，和是否存在易患冠心病的危险因素。