冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，有時(shí)也叫(jiào)缺血性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起(qǐ)的心脏病。

　　危险因素与诱因

　　冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。

　　可改变的危险因素有：高血压，血脂异常(总胆固醇過(guò)高或低密度脂蛋白胆固醇過(guò)高、甘油三酯過(guò)高、高密度脂蛋白胆固醇過(guò)低)、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食(高脂肪、高胆固醇、高热量等)、缺少体力活动、過(guò)量饮酒，以及社會(huì)心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。

　　冠心病的發(fā)作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。

　　临床表现

　　1.症状

　　(1)典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱發(fā)，突感心前区疼痛，多为發(fā)作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨後(hòu)或心前区開(kāi)始，向(xiàng)上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质發(fā)生变化，如新近出现的進(jìn)行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事(shì)体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐渐加剧、变频，持续時(shí)间延長(cháng)，祛除诱因或含服硝酸甘油不能(néng)缓解，此時(shí)往往怀疑不稳定心绞痛。

　　心绞痛的分级：國(guó)际上一般采用CCSC加拿大心血管协會(huì)分级法。

　　Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛發(fā)作。

　　Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。

　　Ⅲ级：日常活动因心绞痛發(fā)作而明显受限。

　　Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛發(fā)作。

　　發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛剧烈，持续時(shí)间長(cháng)(常常超過(guò)半小時(shí))，硝酸甘油不能(néng)缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、發(fā)热，甚至發(fā)绀、血压下降、休克、心衰。

　　(2)需要注意 一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道(dào)症状为主。某些患者可能(néng)沒(méi)有疼痛，如老年人和糖尿病患者。

　　(3)猝死 约有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表现为猝死。

　　(4)其他 可伴有全身症状，合并心力衰竭的患者可出现。

　　2.体征

　　心绞痛患者未發(fā)作時(shí)无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并發(fā)室间隔穿孔、乳头肌功能(néng)不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常時(shí)听诊心律不规则。

　　检查

　　1.心电图

　　心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状發(fā)作時(shí)是最重要的检查手段，還(hái)能(néng)够發(fā)现心律失常。不發(fā)作時(shí)多数无特异性。心绞痛發(fā)作時(shí)S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一過(guò)性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置(梗死後(hòu)数天至数星期)。③慢性或陈旧性期(3～6个月)仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能(néng)并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。

　　2.心电图负荷试验

　　包括运动负荷试验和药物负荷试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。對(duì)于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通過(guò)运动或药物增加心脏的负荷而诱發(fā)心肌缺血，通過(guò)心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。

　　3.动态心电图

　　是一種(zhǒng)可以長(cháng)時(shí)间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一過(guò)性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便，患者容易接受。

　　4.核素心肌显像

　　根据病史、心电图检查不能(néng)排除心绞痛，以及某些患者不能(néng)進(jìn)行运动负荷试验時(shí)可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。

　　5.超声心动图

　　超声心动图可以對(duì)心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能(néng)進(jìn)行检查，是目前最常用的检查手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能(néng)等有重要的诊断价值。但是，其准确性与超声检查者的經(jīng)验关系密切。

　　6.血液學(xué)检查

　　通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。

　　7.冠状动脉CT

　　多层螺旋CT心脏和冠状动脉成(chéng)像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成(chéng)为一種(zhǒng)重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能(néng)确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能(néng)進(jìn)行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗後(hòu)的随访。

　　8.冠状动脉造影及血管内成(chéng)像技术

　　是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导進(jìn)一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光學(xué)相干断层成(chéng)像(OCT)是一種(zhǒng)高分辨率断层成(chéng)像技术，可以更好(hǎo)的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以對(duì)心功能(néng)進(jìn)行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①對(duì)内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能(néng)确诊者。

　　诊断

　　冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查發(fā)现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。發(fā)现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能(néng)完全否定冠心病。

　　治疗

　　冠心病的治疗包括：①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等;②药物治疗：抗血栓(抗血小板、抗凝)，减轻心肌氧耗(β受体阻滞剂)，缓解心绞痛(硝酸酯类)，调脂稳定斑块(他汀类调脂药);③血运重建治疗：包括介入治疗(血管内球囊扩张成(chéng)形术和支架植入术)和外科冠状动脉旁路移植术。药物治疗是所有治疗的基础。介入和外科手术治疗後(hòu)也要坚持長(cháng)期的标准药物治疗。對(duì)同一病人来說(shuō)，处于疾病的某一个阶段時(shí)可用药物理想地控制，而在另一阶段時(shí)单用药物治疗效果往往不佳，需要將(jiāng)药物与介入治疗或外科手术合用。

　　1.药物治疗

　　目的是缓解症状，减少心绞痛的發(fā)作及心肌梗死;延缓冠状动脉粥样硬化病变的發(fā)展，并减少冠心病死亡。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事(shì)件的發(fā)生，并改善患者的临床症状。而對(duì)于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可進(jìn)一步降低患者的死亡率。

　　(1)硝酸酯类药物 本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、5-单硝酸异山梨酯、長(cháng)效硝酸甘油制剂(硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片)等。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。對(duì)于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善後(hòu)改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失後(hòu)可以停药。硝酸酯类药物持续使用可發(fā)生耐药性，有效性下降，可间隔8～12小時(shí)服药，以减少耐药性。

　　(2)抗血栓药物 包括抗血小板和抗凝药物。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷(波立维)、替罗非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成(chéng)而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，维持量为每天75～100毫克，所有冠心病患者沒(méi)有禁忌证应该長(cháng)期服用。阿司匹林的副作用是對(duì)胃肠道(dào)的刺激，胃肠道(dào)溃疡患者要慎用。冠脉介入治疗术後(hòu)应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年。

　　抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等。通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。

　　(3)纤溶药物 溶血栓药主要有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解冠脉闭塞处已形成(chéng)的血栓，開(kāi)通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí)。

　　(4)β-受体阻滞剂即有抗心绞痛作用，又能(néng)预防心律失常。在无明显禁忌時(shí)，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔(阿尔马尔)等，剂量应该以將(jiāng)心率降低到目标范围内。β受体阻滞剂禁忌和慎用的情况有哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。

　　(5)钙通道(dào)阻断剂 可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起(qǐ)的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。不主张使用短效钙通道(dào)阻断剂，如硝苯地平普通片。

　　(6)肾素血管紧张素系统抑制剂 包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素2受体拮抗剂(ARB)以及醛固酮拮抗剂。對(duì)于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能(néng)不全的患者，尤其应当使用此类药物。常用ACEI类药物有：依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出现明显的干咳副作用，可改用血管紧张素2受体拮抗剂。ARB包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。用药過(guò)程中要注意防止血压偏低。

　　(7)调脂治疗 调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀类药物可以降低死亡率及發(fā)病率。

　　2.經(jīng)皮冠状动脉介入治疗(PCI)

　　經(jīng)皮冠状动脉腔内成(chéng)形术(PTCA)应用特制的带气囊导管，經(jīng)外周动脉(股动脉或桡动脉)送到冠脉狭窄处，充盈气囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩開(kāi)的狭窄处放置支架，预防再狭窄。還(hái)可结合血栓抽吸术、旋磨术。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗，時(shí)间非常重要，越早越好(hǎo)。

　　3.冠状动脉旁路移植术(简称冠脉搭桥术，CABG)

　　冠状动脉旁路移植术通過(guò)恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延長(cháng)患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者，不能(néng)接受介入治疗或治疗後(hòu)复發(fā)的病人，以及心肌梗死後(hòu)心绞痛，或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并發(fā)症時(shí)，在治疗并發(fā)症的同時(shí)，应该行冠状动脉搭桥术。手术的选择应该由心内、心外科医生与患者共同决策。