心绞痛是因心肌缺血缺氧而引起(qǐ)的發(fā)作性心前区憋闷疼痛，常因体力劳动、情绪波动、受凉或饱餐等因素诱發(fā)。

　　1．心绞痛特点

　　(1)典型心绞痛發(fā)作的特点

　　①發(fā)作時(shí)间：可在24小時(shí)任何時(shí)间發(fā)作，但以清晨至上午居多，变异性心绞痛多在夜间定時(shí)發(fā)作。多有诱發(fā)因素，如情绪激动、体力活动、饱餐或受凉等。如在体力活动後(hòu)休息時(shí)而不是在体力活动当時(shí)發(fā)作，则不支持心绞痛诊断。

　　②疼痛性质：为一種(zhǒng)压迫感、紧缩感或憋闷感，有時(shí)呈窒息感并有濒死的恐惧感。疼痛發(fā)作時(shí)迫使患者立即停止活动而静下休息，休息或舌下含服硝酸甘油在1—2min内缓解。针刺几下样的疼痛不是心绞痛表现，那種(zhǒng)做叹息呼吸才感舒畅者也不是心绞痛表现。

　　③疼痛部位：典型的心绞痛位于胸骨後(hòu)，也可在心前区，可放散到颈项部、左肩部、左臂内侧、左小指及无名指，甚至上腹部，易误诊为颈椎病、牙痛及胃痛等。疼痛范围多为一片，病人常用手掌表示范围，那種(zhǒng)用手指指出一点或一线的多不是心绞痛。

　　④持续時(shí)间：多在几分钟至十几分钟。那種(zhǒng)几秒钟或長(cháng)达几小時(shí)的疼痛多不是心绞痛。但应注意的是，有的病人反复發(fā)作一缓解一發(fā)作，如持续在30分钟以上，且症状类似者，应注意是否为不稳定性心绞痛或發(fā)生了急性心肌梗塞。

　　⑤心电图改变：心绞痛發(fā)作時(shí)，心电图以R波为主的导联上往往出现ST段水平型压低>0．05mⅴ，或水平型ST段延長(cháng)>0．2秒，T波低平或倒置。部分病人發(fā)作间歇的静息心电图往往正常，故检查必须及時(shí)，必要時(shí)作心电图运动试验检查。

　　(2)老年心绞痛的不典型表现

　　老年冠心病患者有上述典型心绞痛者甚少，大多数表现不典型，可**胸部隐痛、胸闷、憋气，又因老年人体力活动很少，受风寒亦少，故發(fā)作時(shí)常无這(zhè)方面(miàn)诱因。此外，老年心绞痛患者常伴有多器官疾病，心绞痛也容易被(bèi)其他疾病掩盖而不易被(bèi)發(fā)现。

　　2．心绞痛类型 

　　心绞痛的临床类型尚无一个全部 统一的分型标准，目前有WHO分型及习惯型分型兩(liǎng)種(zhǒng)，可归纳为以下兩(liǎng)类几種(zhǒng)分型。

    (1)稳定性心绞痛 

　　 即稳定型劳力性心绞痛，病程稳定在一个月以上。這(zhè)是一種(zhǒng)需氧型心绞痛，常因氧需要量增加的因素，如情绪激动、体力活动所诱發(fā)。造成(chéng)心肌供氧不平衡的原因，主要是冠状动脉粥样硬化斑块造成(chéng)的狭窄，致使冠状动脉血流量不能(néng)按需要量相应地增加。

　　(2)不稳定性心绞痛

　　此型包括：①初發(fā)劳力型心绞痛，是指既往从未發(fā)生過(guò)心绞痛，新近一个月内由心肌缺血而發(fā)生心绞痛；②恶化劳力型心绞痛，是指在原有稳定劳力型心绞痛基础上，新近發(fā)作逐渐频繁且加重，持续時(shí)间延長(cháng)，稍加活动即發(fā)作，且服用硝酸甘油也不易绶解；③自發(fā)性心绞痛，這(zhè)是一種(zhǒng)休息時(shí)的心绞痛，發(fā)生于静息状态，心绞痛發(fā)作与心肌需氧的增加无明显关系，其發(fā)生机理主要是因为冠状动脉痉挛。某些自發(fā)性心绞痛患者發(fā)作心绞痛時(shí)出现暂時(shí)性的ST段抬高，常称为变异性心绞痛。

　　3.心绞痛的治疗

　　(1)心绞痛發(fā)作時(shí)的处理

　　①叮嘱病人立即坐下或平卧休息。

　　②舌下含服硝酸甘油片0．3-0．6mg，注意發(fā)作缓解前不要咽下。

　　③及時(shí)给予吸氧。

　　④尽快作心电图检查，明确情况。

　　(2)不稳定性心绞痛的处理

　　①立即停止工作，住院治疗。据统计有14％—18％的不稳定性心绞痛發(fā)生急性心肌梗塞，而且随時(shí)有猝死的可能(néng)。 

　　 ②作心电图检查了解有无ST-T及异常Q波改变，并作血清心肌酶检查，以除外心肌梗塞。

　　③给消心痛10mg每日三次，有高血压者加用心痛定；有心率快者加用硫氮草酮；心绞痛發(fā)作明显与劳累性因素有关系者加用氨酰心安；并同時(shí)给小剂量阿斯匹林。

　　④經(jīng)上述处理心绞痛發(fā)作仍频繁者：给硝酸甘油5mg加10％G·S250ml中静脉滴注，每日二次，注意观察血压及症状。

　　⑤經(jīng)上述处理72小時(shí)心绞痛仍未能(néng)控制者：如年龄在75岁以下，身体条件允许者，可考虑做冠状动脉造影(此種(zhǒng)情况多数可發(fā)现冠状动脉明显狭窄，少数有冠脉痉挛)，然後(hòu)根据情况考虑行冠状动脉扩张、支架或搭桥手术。

　　⑥注意急性心肌梗塞的先兆表现：据统计临床上有31％-8l％的急性心肌梗塞患者發(fā)病前1—4周有如下先兆：

　　a．心绞痛發(fā)作的程度加重，频度增加，時(shí)间延長(cháng)，硝酸甘油难以缓解。

　　b．心绞痛發(fā)作時(shí)伴有恶心呕吐、大汗，有濒死窒息感。

　　c．心绞痛發(fā)作者出现心功能(néng)不全或原有心功能(néng)不全加重。

　　d．心电图示ST段一過(guò)性抬高或明显下降，T波深倒或高耸，或出现心律失常。

　　(3)稳定性心绞痛的处理

　　①常有心绞痛發(fā)作時(shí)：除注意避免体力活动、情绪激动、受凉外，应服用消心痛5-10mg每日三次，必要時(shí)可每次增加到15—20mg；亦可用長(cháng)效心痛治或礼顿片每次1片每日2次；亦可用經(jīng)皮吸收的硝酸甘油膏，每12-24小時(shí)换贴一剂；心率偏快者加用硫氮草酮15-30mg每日三次；心率偏慢且血压偏高者加用心痛定5—10mg每日三次。

　　②病情平稳心绞痛很少發(fā)作時(shí)：为使消心痛类药物疗效更令人满意(避免产生耐药性)，可暂時(shí)停数日或数周後(hòu)根据病情再决定是否应用。

　　③消心痛类药物疗效不佳時(shí)：尤其是心率快或有早搏或劳累常诱發(fā)心绞痛者，加用或改用氨酰心安12．5—25mg每日二次，會(huì)取得满意效果，服用p受体阻滞剂期间要注意血压、心率及心功能(néng)情况。長(cháng)期服用p受体阻滞剂者，停服前应逐渐减量，以免發(fā)生停药综合征。

　　④估计可能(néng)會(huì)引起(qǐ)心绞痛發(fā)作的情况下，如紧张、劳累、情绪变化等，可预先含服消心痛5mg，以临時(shí)预防發(fā)作。

　　(4)无症状性心肌缺血的發(fā)现及处理

　　无症状性心肌缺血在冠心病中十分常见，尤其是在老年患者中更为常见，此类患者系因“心绞痛报警系统缺陷”。表现在心电图特别是动态心电图中有發(fā)作性一過(guò)性心肌缺血的5T—T改变，但临床上无心绞痛發(fā)作，致使医生及病人皆易忽视。這(zhè)種(zhǒng)频繁發(fā)作的无症状性心肌缺血可發(fā)生猝死及急性心肌梗塞，从而增加了冠心病的死亡率。

　　无症状性心肌缺血广泛存在于：

　　①全部 无症状的患者(隐匿型)。

　　②存在于稳定性或不稳定性心绞痛患者。

　　③陈旧性心肌梗塞而无症状的患者。

　　无症状性心肌缺血的处理同心绞痛患者，并应密切用动态心电图监测心肌缺血發(fā)作情况。

　　(5)注意诱發(fā)和加重心绞痛因素的处理

　　冠心病是一種(zhǒng)多因素疾病，各種(zhǒng)易患因素的存在均有增加心绞痛、急性心肌梗塞及猝死的危险。而多種(zhǒng)易發(fā)因素同時(shí)存在则發(fā)生的可能(néng)性更大，如高血压、高血脂、吸烟三项都(dōu)具备，冠心病的發(fā)病率可增加9—12倍。對(duì)已患冠心病者，则极易加重心绞痛甚至發(fā)生急性心肌梗塞或猝死，因此，必须注意同時(shí)治疗那些冠心病的易患和加重因素。

　　①對(duì)并存高血压者：应积极治疗控制血压于正常范围，這(zhè)样不但可减少心绞痛發(fā)作，還(hái)可使急性心肌梗塞、脑卒中下降75％。遗憾的是目前我國(guó)高血压病人的血压控制率在城市仅4％，农村2％。這(zhè)就(jiù)提示我们要多做工作，尽量使每一个高血压病人都(dōu)能(néng)认真服药，將(jiāng)血压控制在正常或接近正常水平。

　　②對(duì)并存高血脂者：应积极防治。有人說(shuō)，人的寿命取决于他的动脉，而促成(chéng)动脉粥样硬化的主要因素之一是高血脂症。降低高血脂，减轻动脉粥样硬化，不仅可改良冠状动脉供血，减轻心绞痛，對(duì)预防急性心肌梗塞、脑卒中也十分重要。

　　③對(duì)并存糖尿病者：应积极控制病情，糖尿病可使血脂代谢障碍，动脉粥样硬化發(fā)生率增高，糖尿病者比无糖尿病者冠心病的發(fā)病率高3—5倍。可见积极控制糖尿病對(duì)防治心绞痛是有益的。

　　④對(duì)吸烟者：嘱其戒烟。吸烟是促發(fā)冠心病發(fā)生發(fā)展的重要因素，有资料统计表明，吸烟者有1／5早死，其中半数死于冠心病。

　　⑤對(duì)肥胖者：宜节制饮食。动脉粥样硬化、冠心病的發(fā)病与饮食有很大关系，膳食中热量過(guò)高及胆固醇含量過(guò)高与动脉粥样硬化、冠心病的發(fā)生与發(fā)展呈正相关。因此，超体重特别是肥胖者宜节制饮食，控制脂肪摄人量。

　　⑥對(duì)高粘血症者：临床上可將(jiāng)高粘血症分为三種(zhǒng)类型。

      a．血小板与红细胞聚集增高型：常见于冠心病心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞等。

      b．红细胞数量或压积增高型：常见于肺原性心脏病、法鲁氏四联症、高原缺氧性心脏病，亦可见于冠心病、脑梗塞等。

      c．血浆、血清粘度增高型：常见于高血脂症、高血压病、脑梗塞、多發(fā)性骨髓瘤、球蛋白增多症及巨球蛋白血症等。  Lowe等對(duì)有明显心绞痛患者經(jīng)冠状动脉造影，证实至少有2支或3支冠脉分支發(fā)生管腔狭窄50％以上者，证实他们的血粘度均明显高于无心绞痛者。心绞痛及心肌梗塞時(shí)血粘稠度的增高主要与血小板聚集及／或红细胞聚集性增高有关，而血粘稠度增高又是血栓形成(chéng)的前奏。所以對(duì)心绞痛病人必须认真地处理高粘血症问题。其治疗原则：對(duì)血小板聚集性增高者给肠溶阿斯匹林50mg每日二次，潘生丁50mg每日三次；對(duì)红细胞数量或压积增高者，给低分子右旋糖酐500ml每日1次静脉滴注，7-10天为一疗程；對(duì)血脂高者给予降脂药物并控制脂肪摄人。