【概述】

　　糖尿病（diabetes mellitus）是一组常见的代谢内分泌病，分原發(fā)性及继發(fā)性兩(liǎng)类。前者占绝大多数，有遗传倾向(xiàng)，其基本病理生理为**或相對(duì)胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起(qǐ)的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重時(shí)常导致酸碱平衡失常；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。临床上早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴發(fā)心脑血管、肾、眼及神經(jīng)等病变。严重病例或应激時(shí)可發(fā)生酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命，常易并發(fā)化脓性感染、尿路感染、肺结核等。

　　【病因病理】

　　根据病因可分原發(fā)和继發(fā)性兩(liǎng)大类：原發(fā)性者占绝大多数，病因和發(fā)病机理不明。继發(fā)性者占少数，如肢端肥大症中垂体性糖尿病、柯兴综合征中类固醇性糖尿病等。

　　（一）糖尿病　各型特点如下：

　　1.胰岛素依赖型（IDDM，Ⅰ型）　其特征为：①起(qǐ)病较急；②典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可發(fā)病；③血浆胰岛素及C肽水平低，服糖刺激後(hòu)分泌仍呈低平曲线；④必须依赖胰岛素治疗为主，一旦骤停即發(fā)生酮症酸中毒，威胁生命；⑤遗传为重要诱因，表现于第6對(duì)染色体上HLA某些抗原的阳性率增减；⑥胰岛细胞抗体（ICA）常阳性，尤其在初發(fā)病2～3年内。有時(shí)在發(fā)病前数年常已呈阳性反应。近年来研究表明在Ⅰ型患者的鉴定中，谷氨酸脱羧酶抗体（抗GAD）阳性反应较ICA更有意义，尤其在病程较久，發(fā)展较慢的患者。

　　2.非胰岛素依赖型（NIDDM，Ⅱ型）　其特征为：①起(qǐ)病较慢；②典型病例见于成(chéng)人中老年，偶见于幼儿；③血浆胰岛素水平仅相對(duì)性降低，且在糖刺激後(hòu)呈延迟释放，有時(shí)肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高，糖刺激後(hòu)胰岛素亦高于正常人，但比相同体重的非糖尿病肥胖者为低；④遗传因素亦为重要诱因，但HLA属阴性；⑤ICA呈阴性；⑥胰岛素效应往往甚差；⑦单用口服抗糖尿病药物，一般可以控制血糖。根据体重又可分为不胖和肥胖兩(liǎng)型。在不胖的NIDDM中，实际上尚包括一些自身免疫病变進(jìn)行甚慢的Ⅰ型患者，其初期临床表现酷似NIDDM而按MIDDM处理，久後(hòu)终于逐步充分表现出Ⅰ型的特点，必须应用胰岛素才能(néng)免于發(fā)生酮症酸中毒，故在确诊時(shí)，年龄往往较大，抗GAD阳性结果明显高于NIDDM，76%：12%。可称之谓成(chéng)从迟發(fā)自身免疫型糖尿病（LADA），有人也称1.5型糖尿病。晚近國(guó)内外报道(dào)的线粒体基因突变糖尿病，由于其临床特点呈不典型NIDDM：起(qǐ)病早，无肥胖，病程中常需改用胰岛素治疗和胰岛β细胞功能(néng)日益减退，同時(shí)尚伴有神經(jīng)性耳聋，故很可能(néng)即属于LADA之一種(zhǒng)。目前對(duì)线粒体糖尿病的认识正在深入中。

　　NIDDM中，尚有一类發(fā)病在25岁之前，在5年内不用胰岛素便能(néng)控制高血糖，一般不發(fā)生酮症酸中毒，称为青年人中老年型糖尿病（MODY），多属常染色体显性遗传，其微血管并發(fā)症与一般NIDDM同样常见，但大血管并發(fā)症较少。

　　3.与营养不良有关的糖尿病　其特征为：①此型大多见于亚、非、南美等第三世界發(fā)展中國(guó)家，在热带或亚热带地区，故又称热带性胰源糖尿病等，命名多種(zhǒng)，後(hòu)經(jīng)WHO定名为与营养不良有关的糖尿病；②起(qǐ)病年龄大多为青少年（15～30岁）；③形体消瘦，营养不良；④不少病例须用胰岛素治疗，有時(shí)剂量偏大；⑤但酮症不多见；⑥此型又可分下列二亚型：

　　⑴胰纤维结石型：①病理上以慢性胰纤维化，胰体缩小，胰管扩大，内有钙化结石，以致外分泌与内分泌均受累；②起(qǐ)病于青少年，男女之比为3∶1；③以慢性反复發(fā)作性腹痛、腹泻、消化不良、营养缺乏等慢性胰病为特征；④血糖有時(shí)可很高，达400～600mg/dl（22～33mmol/L)；⑤约80%须胰岛素治疗；⑥但即使停药，酮症罕见；⑦病人大多于40～50岁死亡，亦可呈各種(zhǒng)慢性糖尿病并發(fā)症；⑧目前病因不明，有疑为多食木薯而得慢性CN中毒引起(qǐ)。此病又称Z型，因1955年首见于Zuidema。相似病例，我院曾见1例，有病理解剖证实。

　　⑵蛋白质缺乏型：此型又称J型或M型，因1955年首见于Jamaica。特征为：①起(qǐ)病于15～25岁的青少年；②有長(cháng)期蛋白质与能(néng)量营养不良史，以致极度消瘦，BMI常＜19；③血糖中度升高，须胰岛素治疗；④酮症罕见；⑤亚洲此病男女之比为2～3∶1，非洲男女相等，西印度则以女性较多；⑥病因不明，可能(néng)由于長(cháng)期营养不良，β细胞数及功能(néng)低下所致，但与IDDM不同，糖刺激後(hòu)仍有C肽释放。

　　4.继發(fā)性及其他

　　⑴胰源性：由于胰腺切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起(qǐ)的胰岛素分泌不足。

　　⑵内分泌性：①垂体性糖尿病，由于生長(cháng)激素分泌過(guò)多，见于肢端肥大症或巨人症；②类固醇性糖尿病，由于皮质醇类激素分泌過(guò)多，见于库欣病或综合征；③胰升血糖不經(jīng)瘤所致的糖尿病，由于胰岛A（α）细胞瘤分泌胰升血糖素過(guò)多；④胰生長(cháng)抑素瘤所致的糖尿病，由于胰岛D（δ）细胞腺瘤分泌生長(cháng)抑素過(guò)多等。

　　⑶药源性及化學(xué)物性：多種(zhǒng)药物、化學(xué)物可影响糖代谢。如利尿降压药噻嗪米、糖皮质激素、女性口服避孕药、止痛退热（阿司匹林、消炎痛等）、三环抗抑制剂中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都(dōu)仅能(néng)引起(qǐ)糖耐量减退。

　　⑷胰岛素受体异常：又分：①受体本身缺陷有先天性脂肪营养异常症（congenital lipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化；②受体抗体所致的胰岛素耐药性糖尿病。

　　⑸遗传性综合征伴糖尿病：有多種(zhǒng)：①代谢紊乱如Ⅰ型肝糖原沉著(zhe)症、急性阵發(fā)性血卟啉病、高脂血症等；②遗传性神經(jīng)肌肉病如糖尿病性视神經(jīng)萎缩伴尿崩症与耳聋等；③早老综合征；④继發(fā)于肥胖的葡萄糖不耐受性综合征如Prader-Willi综合征。

　　（二）葡萄糖耐量减退（impaired glucose tolerance，简称IGT）　此组按诊断标准血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L）餐後(hòu)2小時(shí)＜200mg/dl(11.1mmol/L）但高于正常者，口服糖耐量试验（OGTT）曲线亦介乎糖尿病与正常高限之间。此组特征为：血糖偏高，但未达糖尿病标准，系糖尿病的候选者，可分为肥胖型和不胖型。這(zhè)类對(duì)象如不及時(shí)干预约2/3可转变为糖尿病，饮食和运动干预可减少發(fā)病，故为预防發(fā)生糖尿病的重要對(duì)象之一。

　　（三）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，简称GDM）　此组限于妇女妊娠期發(fā)生的IGT与DM，故已知糖尿病者妊娠時(shí)不属此组。大多数病人于分娩後(hòu)随访OGTT可恢复正常，仅30%以下病人于5～10年随访中转变为真正糖尿病（按WHO标准）。此组病人约见于所有孕妇的1%～2%。
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　　【临床表现】

　　糖尿病系一慢性進(jìn)行性疾患，除Ⅰ型起(qǐ)病可较急外，Ⅱ型一般起(qǐ)病徐缓，难于估计時(shí)日。後(hòu)者早期轻症常无症状，但重症及有并發(fā)症者则症状明显且较典型。病程漫長(cháng)，无症状期困难于估计，至症状出现或临床上确诊後(hòu)常历時(shí)数年至数十年不等。有時(shí)可始终无症状，直至脑血管或心脏等严重并發(fā)症而在临终前不久才被(bèi)發(fā)现有糖尿病基础。兹將(jiāng)各期临床表现分述如下。

　　（一）无症状期　病者绝大多是中年以上Ⅱ型糖尿病者，食欲良好(hǎo)，体态肥胖，精神体力一如常人，往往因体检或检查其他疾病或妊娠检查時(shí)偶然發(fā)现食後(hòu)有少量糖尿。当测定空腹尿糖時(shí)常阴性，空腹血糖正常或稍高，但饭後(hòu)兩(liǎng)小時(shí)血糖高峰超過(guò)正常，糖耐量试验往往显示糖尿病。不少病者可先發(fā)现常见的兼有病或并發(fā)症如高血压、动脉硬化、肥胖症及心血管病、高血脂症或高脂蛋白血症，或屡發(fā)化脓性皮肤感染及尿路感染等。Ⅰ型患者有時(shí)因生長(cháng)迟缓、体力虚弱、消瘦、或有酮症而被(bèi)發(fā)现。

　　在Ⅱ型糖尿病无状期或仅处于IGT状态時(shí)，患者常常已有高胰岛素血症，而在Ⅰ型糖尿病出现症状前往往已有ICA和GAD的增高。

　　无症状期之前实际上尚有一般试验包括糖耐量试验均阴性的阶段，但這(zhè)些對(duì)象可能(néng)有糖尿病家属史，巨婴史，或伴有代谢综合征，如胰岛素抵抗，高胰岛素血症，高血压，高LDL血症和肥胖等，因而是属于糖尿病的高危對(duì)象，WHO现称潜隐性糖耐量异常。

　　无症状糖尿病經(jīng)饮食或（和）运动等治疗，可使病情较易得到控制，防止和减少慢性并發(fā)症。

　　（二）症状期　此期患者常有轻重不等的症状，且常伴有某些并發(fā)症或伴随症状或兼有病。有時(shí)本病症状非常轻微，但兼有病或并發(fā)症症状却非常严重，且有時(shí)可先于糖尿病症状出现，或以主要症状出现而將(jiāng)糖尿病本身症状掩蔽。如老年病者常先有冠心病症群（心绞痛、心肌梗塞、心律不齐、心力衰竭等），或脑血管意外症群，但糖尿病症群非常轻微，故临床上常被(bèi)忽视或漏诊。中年病者可先有尿路感染、肺结核、皮肢疖痈或某些外科情况如胆囊炎、胰腺炎等症状出现。幼年病者有時(shí)可以酮症酸中毒为首發(fā)症状。如空腹及餐後(hòu)血糖均明显升高者，一般有下列典型症状。

　　1.多尿、烦渴、多饮　由于糖尿，尿渗透压升高而肾小管回吸收水减少，尿量常增多。病者尿意频频，多者一日夜可二十余次，夜间多次起(qǐ)床，影响睡眠。不仅每次尿多与尿频，一日尿总量常在2～3L以上，偶可达十余升。由于多尿失水，病者苦烦渴，喝水量及次数乃增多，可与血糖浓度及尿量和失糖量成(chéng)正比；当胰岛素缺乏及酮症酸中毒時(shí)，钠钾离子回吸收更困难，多尿加重；常使血浆浓缩，影响渗透压，可酿成(chéng)高渗性昏迷等严重後(hòu)果。

　　2.善饥多食　由于失糖，糖分未能(néng)充分利用，伴以高血糖刺激胰岛素分泌，食欲常亢進(jìn)，易有饥饿感，主食有時(shí)达1～2斤，菜肴比正常人多一倍以上，尚不能(néng)满足。但有時(shí)病者食欲忽然降低，则应注意有否感染、發(fā)热、酸中毒、或已诱發(fā)酮症等并發(fā)症。多尿、多饮及多食临床上常称“三多症”。

　　3.疲劳、体重减轻、虚弱　由于代谢失常，能(néng)量利用减少，氮负平衡，失水和电解质，酮症時(shí)更严重，患者感疲乏、虚弱无力。尤其是幼年（Ⅰ型）及重症（Ⅱ型）患者消瘦明显，体重下降可达数十斤，劳动力常减弱。久病幼儿生長(cháng)發(fā)育受抑制，身材矮小，脸色萎黄，毛發(fā)少光泽，体力多虚弱。但中年以上Ⅱ型轻症患者常因多食而肥胖。

　　4.皮肤瘙痒　多见于女阴部，由于尿糖刺激局部所致。有時(shí)并發(fā)白念珠菌等真菌性阴道(dào)炎，瘙痒更严重，常伴以白带等分泌。失水後(hòu)皮肤干燥亦可發(fā)生全身瘙痒，但较少见。

　　5.其他症状　有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳萎不育、月經(jīng)失调、便秘、视力障碍等。有時(shí)有顽固性腹泻，每日大便2～3次至5～6次不等，呈稀糊状，一般属非炎症性而为功能(néng)性腹泻，可能(néng)与植物神經(jīng)功能(néng)紊乱有关。有時(shí)有体位性低血压、大汗淋漓、大小便失禁等亦属严重神經(jīng)系表现，许多症状由于并發(fā)症与兼有病所致。

　　体征　早期轻症，大多无体征。久病者常可發(fā)现因失水、营养障碍、继發(fā)感染、心血管、神經(jīng)、肾脏、眼部、肌肉、关节等并發(fā)症而出现各種(zhǒng)体征。肝脏可肿大，尤多见于Ⅰ型病者，适当治疗後(hòu)可恢复。國(guó)内病例中呈皮肤黄色瘤及胡萝卜素血症者罕见。

　　【鉴别诊断】

　　鉴别诊断方面(miàn)须除外下列几種(zhǒng)情况： 

　　1.非葡萄糖尿　如乳糖尿见于哺乳或孕妇及幼婴。果糖及戊糖尿偶见于進(jìn)食大量水果後(hòu)，为非常罕见的先天性疾患。發(fā)现糖尿阳性時(shí)，应联系临床情况分析判断，不宜立即肯定为糖尿病。鉴别方法有生化及發(fā)酵试验等。

　　2.非糖尿病性葡萄糖尿

　　⑴饥饿性糖尿：当饥饿相当時(shí)日後(hòu)忽進(jìn)大量糖类食物，胰岛素分泌一時(shí)不能(néng)适应，可产生糖尿及葡萄糖耐量减低，鉴别時(shí)注意分析病情，注意饮食史、進(jìn)食总量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要時(shí)可给糖类每日250g以上3日後(hòu)重复糖耐量试验。

　　⑵食後(hòu)糖尿：糖尿發(fā)生于摄食大量糖类食物後(hòu)，或因吸收太快，血糖浓度升高暂時(shí)超過(guò)肾糖阈而發(fā)生糖尿，但空腹血糖及糖耐量试验正常。

　　⑶肾性糖尿：由于肾小管再吸收糖的能(néng)力减低，肾糖阈低下，血糖虽正常而有糖尿，见于少数妊娠妇女有暂時(shí)性肾糖阈降低時(shí)，必须進(jìn)行产後(hòu)随访，以资鉴别。肾炎、肾病等也可因肾小管再吸收功能(néng)损伤而發(fā)生肾性糖尿，应与糖尿病肾小球硬化症鉴别。真正的肾性糖尿如范可尼（Fanconi）综合征为肾小管酶系缺陷，颇罕见。空腹血糖及糖耐量试验全部 正常，還(hái)可進(jìn)行肾糖阈测定，肾小管很大葡萄糖吸收率测定等以资鉴别。

　　⑷神經(jīng)性糖尿：见于脑溢血、脑瘤、颅内骨折、窒息、麻醉時(shí)，有時(shí)血糖呈暂時(shí)性過(guò)高伴糖尿，可于病情随访中加以鉴别。

　　3.继發(fā)性糖尿病　由胰腺炎、癌、胰大部切除等引起(qǐ)者应结合病史分析考虑。血色病病员有色素沉著(zhe)，肝脾肿大，糖尿病和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别，但较少见。其他内分泌病均各有特征，鉴别時(shí)可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别，一般于应激消失後(hòu)2周可以恢复，或于分娩後(hòu)随访中判明。
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　　【诊断】

　　典型病例有三多症群提示本病。轻症无症状者诊断全部 依靠化验，常在健康检查或因其他疾病而偶然發(fā)现。不少病者首先發(fā)现并發(fā)症，然後(hòu)追溯及本病。但不论有无症状或并發(fā)症，关键在于首先考虑到本病的可能(néng)性而進(jìn)行尿、血糖检查，方可确诊。

　　（一）糖尿　判断尿糖检查结果時(shí)应注意下面(miàn)几種(zhǒng)情况。尿糖测定结果仅供诊断参考，而确诊糖尿病需依靠血糖测定。

　　1.如有少量或微量糖尿，且偶然于饭後(hòu)出现者应進(jìn)行血糖与糖耐量试验，并注意到斑氏溶液中硫酸铜系被(bèi)糖类等還(hái)原为一氧化铜而起(qǐ)反应，不少药物，如吗啡、水杨酸类、水合氯醛、氨基匹林、對(duì)氨苯甲酸、大量柠檬酸、尿酸等和不少其他糖类還(hái)可原硫酸铜而發(fā)生假阳性结果。故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成(chéng)的尿糖试条，可以避免假阳性结果。

　　2.临床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反复阴性時(shí)，应注意测定空腹及饭後(hòu)2小時(shí)血糖，以便除外肾糖阈升高的情况。

　　（二）血糖　测定血糖的方法常用的有三種(zhǒng)：静脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG）和静脉全血葡萄糖（VBG）。其中以前二者最常采用。以不同方法测得的结果略有差异。VPG方法测得的结果较CBG高10%，较VBG高15%左右。分析血糖报告時(shí)還(hái)须注意除外引起(qǐ)葡萄糖浓度增高的其他情况，如注射糖後(hòu)、各種(zhǒng)内分泌疾患、脑部病变及应激性情况等，後(hòu)文將(jiāng)述及。轻症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可轻易除外，必须作餐後(hòu)2小時(shí)血糖或糖耐量试验。

　　（三）糖耐量试验　對(duì)于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有阳性家族史，或反复小产、早产、死胎、巨婴、难产、流产的經(jīng)产妇，或屡發(fā)疮疖痈肿者等），须進(jìn)行葡萄糖耐量试验。但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能(néng)确定，大量葡萄糖可加重负担，应予免试。

　　1.口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT)　最常用，以往成(chéng)人采用一次100g，近年WHO建议用75g（或不论成(chéng)人或儿童每kg标准体重1.75g，总量不超過(guò)75g）口服法。于口服糖前及後(hòu)1/2、1、2、3小時(shí)抽取静脉血测糖，同時(shí)搜集尿标本查尿糖。

　　结果：正常人（年龄15～50岁）空腹血糖为70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法），糖吸收高峰见于30～60分钟内（50岁以上者後(hòu)移），一般不超過(guò)170mg/dl，2小時(shí)血糖浓度恢复正常范围，3小時(shí)可降至正常以下。尿糖阴性。100g和75g法相较差别不大，仅後(hòu)者血糖较早恢复正常。年逾50岁者糖耐量往往生理性减低，于1小時(shí)峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl。

　　诊断标准：目前多数采用1985年WHO提出的暂行标准如下：

　　⑴有糖尿病症状，任何時(shí)候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。

　　⑵如结果可疑，应進(jìn)行OGTT（成(chéng)人口服葡萄糖75g），儿童每kg体重1.75g，总量不超過(guò)75g），2小時(shí)血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病。血糖＞140mg/dl～＜200mg/dl为糖耐量减退（TGT）。

　　⑶如无糖尿病症状，除上述兩(liǎng)项诊断标准外，尚须另加一指标以助诊断，即在OGTT曲线上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。

　　⑷妊娠期糖尿病亦可采用此诊断标准。

　　诊断糖尿病時(shí)尚须除外影响糖耐量的多種(zhǒng)因素，包括垂体前叶、肾上腺皮质、甲状腺机能(néng)亢進(jìn)等内分泌病，肥胖，肝病，多種(zhǒng)药物（如噻嗪类利尿剂、女性避孕药、糖皮质激素、苯妥英钠、氯苯甲噻二嗪等），应激状态（如發(fā)热、感染、急性心肌梗塞、手术治疗等），失钾等。

　　2.饭後(hòu)2h血糖测定　進(jìn)食相当于100g葡萄糖的糖类食物如馒头2兩(liǎng)或米饭等後(hòu)2h测定血糖，如超過(guò)140mg/dl者为耐量减低，≥200mg/dl者为糖尿病。

　　由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低，因此试前3d应注意调整饮食使糖类摄食不少于250g/d，方可获得可靠结果。

　　對(duì)部分患者需估计其β细胞功能(néng)或血糖控制状况時(shí)，尚可作下列测定：

　　1.空腹血浆胰岛素测定　我院以放射免疫法测定空腹血浆胰岛素正常范围为5～20μu/ml，Ⅰ型患者往往在5μu/ml以下，有時(shí)低至测不出。Ⅱ型患者血浆胰岛素浓度一般正常，少数也有偏低者，肥胖患者常高于正常，增高明显者呈高胰岛素血症，提示有胰岛素抵抗。後(hòu)者为代谢综合征中的一个组成(chéng)，可认为是冠心病的危险因素之一，近年来备受关注。胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性，因此均能(néng)为一般放免测定法测出，而對(duì)心血管的不良影响，胰岛素原可能(néng)更甚于胰岛素。已有研究胰岛素原的测定应用于临床。

　　2.胰岛素释放试验　于進(jìn)行口服葡萄糖耐量试验時(shí)可同時(shí)测定血浆胰岛素浓度以反映胰岛β细胞贮备功能(néng)。Ⅰ型病者除空腹水平很低外，糖刺激後(hòu)胰岛素水平仍很低，呈低扁平曲线，尤其是计算同時(shí)的葡萄糖（G）与胰岛素（IRI）比值，（IRI）/G，提示胰岛素分泌偏低（正常值为25μu/mg）。Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高，刺激後(hòu)呈延迟释放。葡萄糖刺激後(hòu)如胰岛素水无明显上升或低平，提示β细胞功能(néng)低下。

　　3.C肽测定　从胰岛β细胞释放的胰岛素經(jīng)肝肾後(hòu)受胰岛素酶等灭能(néng)，周围血中每次循环將(jiāng)有80%被(bèi)破坏，且其半寿期仅4.8分钟，故血浓度仅能(néng)代表其分泌总量的极小部分。C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成(chéng)的等分子肽类物，不受肝脏酶的灭能(néng)，仅受肾脏作用而排泄，且其半寿期为10～11分钟，故血中浓度可较好(hǎo)地反映胰岛β细胞贮备功能(néng)。测定C肽時(shí)不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无交叉免疫反应，也不受外来胰岛素注射的影响，故近年来已利用测定C肽血浓度或24小時(shí)尿中排泄量以反映β细胞分泌功能(néng)。

　　4.HbA1c测定　對(duì)空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映近2～3月中血糖情况，正常值HbA1c6%，HbA1为8%，糖尿病者常高于正常。

　　5.果糖胺测定　血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L（血浆中低0.3mmol/L），可反映近1～4周中血糖情况，与HbA1c相平行，糖尿病者不论Ⅰ型、Ⅱ型均增高，尤以Ⅰ型为高。

　　总之，糖尿病的诊断可根病史、临床表现、辅以上述尿糖、血糖及OGTT而确定。此外，尚须查明有否各種(zhǒng)并發(fā)症和伴随症，并估计其病情轻重、类型、發(fā)展阶段和各主要脏器功能(néng)状态等，對(duì)本病的治疗和预後(hòu)非常重要。
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　　【治疗措施】

　　近年来虽對(duì)遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因學(xué)上问题進(jìn)行研究，但至今尚乏病因治疗措施，环孢霉素A（cyclosporin A）仅對(duì)少数早期Ⅰ型病例有效，胰岛移植及胰腺移植仅初见成(chéng)效，人工胰脏（胰岛素泵），虽能(néng)较好(hǎo)控制代谢，但對(duì)長(cháng)期防治慢性并發(fā)症尚乏可靠数据。因此，临床上對(duì)于患者的治疗目的著(zhe)重于严格控代谢紊，尤其是高血糖症，纠正肥胖和高血压等并存症，促進(jìn)β细胞功能(néng)恢复，**正常生長(cháng)發(fā)育与妊娠過(guò)程，防治并發(fā)症，提高生活质量。 

　　自从93年美國(guó)多中心糖尿病控制和并發(fā)症临床研究（DCCT）结果發(fā)表以来，严格控制高血糖可以明显减少各種(zhǒng)慢性并發(fā)症50%～70%，已为各國(guó)糖尿病医务人员所接受而不再怀疑。

　　（一）宣传教育　由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微，常不能(néng)及時(shí)确诊和得到防治，因而要大力開(kāi)展糖尿病宣传教育，让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食，运动，用药和尿糖、血糖监测等基本措施的综合治疗原则，配合医务人员提高控制质量；让＞50岁的對(duì)象，尤其是前述高危對(duì)象，每年做一次餐後(hòu)2小時(shí)的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治。

　　（二）饮食治疗　适当节制饮食可减轻β细胞负担，對(duì)于年長(cháng)、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹時(shí)及餐後(hòu)不低者，往往为治疗本病的主要疗法。對(duì)于重症或幼年型（Ⅰ型）、或脆性型病者，除药物治疗外，更宜严格控制饮食。饮食中必须含有足够营养料及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例。

　　（三）运动锻炼　参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动，可促進(jìn)糖的利用、减轻胰岛负担，为本病有效疗法之一。除非病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、严重心血管病等并發(fā)症，否则糖尿病患者不必過(guò)多休息。對(duì)Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力劳动。但须避免過(guò)度疲劳和神經(jīng)紧张的体育比赛，以免兴奋交感神經(jīng)及胰岛α细胞等，引起(qǐ)糖原分解和糖异生，导致血糖升高。

　　經(jīng)医师鉴定，可以進(jìn)行运动锻炼的患者每周至少锻炼5～6次，每次约半小時(shí)左右，锻炼時(shí)合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数。锻炼後(hòu)应有舒畅的感觉。

　　（四）药物治疗

　　临床选用药物原则

　　临床选用抗糖尿病药物要合理。Ⅰ型糖尿病患者于确诊後(hòu)应立即应用以胰岛素为主的治疗，同時(shí)予以饮食疗法，口服药仅作辅助治疗。Ⅱ型患者于确诊後(hòu)，如无急性感染，大手术前，应先予以饮食治疗，特别在超重或肥胖患者。在病情允许下尚应鼓励開(kāi)展体育活动。經(jīng)過(guò)1个月的观察和复查，如血糖仍未达到控制目标時(shí)，才考虑加用抗糖尿病口服药，必要時(shí)胰岛素。

　　早期轻、中度Ⅱ型患者，临床少有或无症状，常伴肥胖，一般**餐後(hòu)高血糖或空腹高血糖。這(zhè)类患者胰岛素分泌功能(néng)尚无障碍或障碍轻微，主要是呈现胰岛素抵抗，可选药物宜为甲福明或阿卡波糖。

　　中度患者除胰岛素抵抗外，已有一定的胰岛素分泌障碍，空腹血糖常超過(guò)10mmol/L，足量甲福明或（和）阿卡波糖不能(néng)满意控制高血糖時(shí)，可以联合应用磺酰脲类药中的一種(zhǒng)。

　　重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍，常伴有消瘦，葡萄糖刺激後(hòu)的胰岛素或C-肽反应性低或无，尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用，仍不能(néng)使血糖控制达标時(shí)，需在口服药基础上加用小剂量（12～20U/d）中效胰岛素睡前或早餐前。

　　在控制高血糖時(shí)，虽应避免出现高胰岛素血症，然而当口服药不能(néng)达到控制目标時(shí)，应以消除高血糖症的毒性作用为重，及時(shí)应用胰岛素，以免延误病情。